Hồ sơ có con số 81%, nhưng vấn đề không nằm ở con số

Một khách hàng mắc bệnh ung thư được Hội đồng Giám định Y khoa thành phố Hải Phòng lập biên bản giám định ngày 21/8/2026, trong đó ghi rõ tỷ lệ tổn thương cơ thể là 81%. Với nhiều người, khi đã cầm trên tay một kết quả giám định ở mức 81%, câu chuyện tưởng như không còn gì để bàn thêm.

Nhưng theo thư trả lời của công ty bảo hiểm, quyền lợi Thương tật toàn bộ vĩnh viễn chưa được chấp thuận. Điều đáng chú ý là công ty bảo hiểm không phủ nhận việc khách hàng có kết quả giám định 81%, cũng không cho rằng hồ sơ giám định không có giá trị. Vấn đề được đặt ra nằm ở một điểm khác: cách hồ sơ giám định thể hiện tỷ lệ đó có khớp với đúng điều kiện chi trả trong hợp đồng hay không.

Một chữ khác nhau, một điều khoản khác nhau

Điều khoản Thương tật toàn bộ vĩnh viễn mà công ty bảo hiểm viện dẫn mô tả điều kiện chi trả là tỷ lệ tàn tật hoặc mất sức lao động vĩnh viễn từ 81% trở lên. Trong khi đó, giấy tờ khách hàng cung cấp lại thể hiện tỷ lệ tổn thương cơ thể là 81%.

Đây chính là căn cứ khiến công ty bảo hiểm phản hồi rằng hồ sơ hiện tại chưa thể hiện rõ tỷ lệ tàn tật hoặc mất sức lao động vĩnh viễn từ 81% trở lên theo đúng định nghĩa trong hợp đồng, nên chưa đủ cơ sở để giải quyết quyền lợi.

Từ đây phát sinh một loạt câu hỏi cần được làm rõ. Tổn thương cơ thể có đồng nhất với tàn tật hay không. Tổn thương cơ thể có đồng nhất với mất sức lao động hay không. Và quan trọng hơn cả, nếu khách hàng đã có kết quả giám định từ Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh, thì hồ sơ đó đang thiếu điều gì so với yêu cầu của điều khoản.

Ba luồng tranh luận từ cộng đồng Tư vấn viên

Khi case này được chia sẻ, nhiều Tư vấn viên đã cùng phân tích và đưa ra ba hướng nhìn nhận khác nhau.

Luồng thứ nhất đặt câu hỏi về bản chất của các khái niệm. Hợp đồng yêu cầu tỷ lệ tàn tật hoặc mất sức lao động vĩnh viễn, trong khi biên bản giám định lại ghi tỷ lệ tổn thương cơ thể. Một người có tỷ lệ tổn thương cơ thể 81% liệu có đồng thời được xem là mất khả năng lao động ở cùng mức độ hay không, đó là điều cần đối chiếu thay vì mặc định.

Luồng thứ hai tập trung vào yếu tố thời gian, cụ thể là tính vĩnh viễn. Tỷ lệ 81% đã được xác định là vĩnh viễn hay chưa, hay tình trạng bệnh vẫn đang trong quá trình điều trị và còn khả năng thay đổi. Đây là điều kiện riêng, tách biệt với con số phần trăm, nhưng cùng nằm trong yêu cầu của điều khoản Thương tật toàn bộ vĩnh viễn.

Luồng thứ ba đề nghị không chỉ đọc câu chữ mà cần đối chiếu với văn bản pháp luật đang có hiệu lực, thay vì suy diễn cảm tính theo một trong hai hướng cực đoan.

Căn cứ pháp lý: tỷ lệ tổn thương cơ thể được quy định thế nào

Theo Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH quy định về tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực từ ngày 15/11/2013, tại Điều 1 khoản 2 nêu rõ: tỷ lệ tổn thương cơ thể được dùng chung cho tỷ lệ suy giảm khả năng lao động, tỷ lệ thương tích, tỷ lệ thương tật, tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tổn hại sức khỏe.

Điều này cho thấy không thể chỉ nhìn vào tên gọi khác nhau giữa hai cụm từ rồi kết luận ngay rằng đây là hai hệ tỷ lệ hoàn toàn tách biệt, không liên quan đến nhau.

Tuy nhiên, điều đó cũng không đồng nghĩa với việc cứ có kết quả giám định 81% tổn thương cơ thể là mặc nhiên đủ điều kiện chi trả quyền lợi Thương tật toàn bộ vĩnh viễn. Thông tư 28/2013 quy định cách thức xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể trong hoạt động giám định y khoa, còn hợp đồng bảo hiểm có định nghĩa và điều kiện chi trả riêng, được xây dựng dựa trên các quy định đó nhưng không đồng nhất tuyệt đối về hình thức thể hiện.

Cũng cần lưu ý, Thông tư liên bộ số 12-TTLB ban hành năm 1995, vốn được một số người nhắc đến khi bàn về tỷ lệ tổn thương, đã hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư 28/2013 có hiệu lực, theo quy định tại Điều 5 của chính thông tư này. Vì vậy, khi đối chiếu một hồ sơ giám định hiện nay, cần xác định đúng văn bản pháp luật đang còn hiệu lực để làm căn cứ.

Trọng tâm của vấn đề

Quay lại case cụ thể, câu hỏi cần giải quyết không đơn thuần là liệu con số 81% trên giấy giám định có bằng con số 81% mà hợp đồng yêu cầu hay không. Câu hỏi thực sự là kết luận giám định trong hồ sơ này có đáp ứng đúng và đủ các tiêu chí mà điều khoản Thương tật toàn bộ vĩnh viễn quy định hay chưa, bao gồm cả cách thể hiện tỷ lệ lẫn yếu tố tính vĩnh viễn của tình trạng.

Không thể chỉ đọc báo cáo giám định rồi kết luận chắc chắn phải được chi trả. Cũng không thể chỉ đọc thư từ chối rồi kết luận tổn thương cơ thể hoàn toàn không liên quan đến mất sức lao động. Cách xử lý đúng là đặt ba yếu tố cạnh nhau để đối chiếu: nội dung chính xác mà giấy giám định thể hiện, điều kiện cụ thể mà điều khoản hợp đồng yêu cầu, và quy định pháp luật hiện hành về tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Claim khó có Sự Kiện Bảo Hiểm.