Có những hồ sơ bồi thường mà khi tiếp cận, chúng ta rất khó để vội vàng kết luận ai đúng, ai sai. Bởi nếu chỉ nhìn vào kết quả cuối cùng, nhiều người sẽ cho rằng khách hàng đã không trung thực khi kê khai sức khỏe. Nhưng khi đọc toàn bộ hồ sơ bệnh án, đối chiếu với quá trình điều trị và thư phản hồi của doanh nghiệp bảo hiểm, câu chuyện lại đặt ra nhiều góc nhìn đáng để cả khách hàng, tư vấn viên và những người đang tham gia bảo hiểm cùng suy ngẫm.

Tháng 12/2023, khách hàng không may gặp tai nạn giao thông và được đưa vào Bệnh viện E điều trị nội trú. Hồ sơ bệnh án thể hiện rõ lý do nhập viện là gãy xương bánh chè trái sau tai nạn. Chẩn đoán khi vào viện và khi ra viện đều chỉ xoay quanh chấn thương chỉnh hình. Toàn bộ quá trình điều trị tập trung vào việc phẫu thuật và phục hồi xương khớp, hoàn toàn không có chẩn đoán điều trị bệnh gan, không có đơn thuốc điều trị viêm gan, không có chỉ định tái khám chuyên khoa gan. Ngay cả phần tiền sử bệnh trong hồ sơ cũng chỉ ghi rất ngắn gọn: “Khỏe mạnh”.

Nếu đặt mình vào vị trí người bệnh, sau lần nằm viện đó, hầu hết chúng ta đều sẽ nghĩ rằng mình chỉ từng bị gãy xương do tai nạn. Đó cũng là nhận thức hoàn toàn bình thường của một người không có chuyên môn y khoa.

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu, bệnh viện ghi nhận kết quả HBsAg dương tính cùng chỉ số men gan SGOT và SGPT tăng cao. Với bác sĩ, đây là những chỉ số cần được lưu ý. Nhưng điều đáng nói là trong toàn bộ hồ sơ xuất viện lại không xuất hiện chẩn đoán viêm gan B, không có kết luận người bệnh mắc bệnh gan, không có hướng dẫn điều trị hay theo dõi chuyên khoa. Những thông tin bất thường chỉ nằm trong các phiếu xét nghiệm và gần như không được người bệnh nhận thức là một vấn đề sức khỏe cần ghi nhớ.

Khoảng bảy tháng sau, khách hàng tham gia hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. Trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, anh khai báo mình từng bị gãy xương do tai nạn. Hợp đồng được doanh nghiệp bảo hiểm chấp thuận phát hành và mọi việc diễn ra bình thường. Không ai nghĩ rằng chính những chỉ số xét nghiệm nằm lặng lẽ trong hồ sơ bệnh án cũ lại trở thành nguyên nhân dẫn đến tranh chấp sau này.

Đến năm 2025, khách hàng được chẩn đoán mắc ung thư biểu mô tế bào gan và gia đình gửi hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Trong quá trình thẩm định, doanh nghiệp bảo hiểm thu thập lại toàn bộ hồ sơ y tế trước thời điểm tham gia bảo hiểm và phát hiện kết quả HBsAg dương tính cùng men gan tăng cao từ năm 2023.

Dưới góc nhìn của doanh nghiệp bảo hiểm, đây là những thông tin sức khỏe có thể ảnh hưởng đến quyết định thẩm định ban đầu. Nếu biết trước các kết quả này, doanh nghiệp có thể yêu cầu khám bổ sung, xét nghiệm chuyên sâu, áp dụng điều kiện bảo hiểm khác hoặc đánh giá lại mức độ rủi ro trước khi phát hành hợp đồng. Vì vậy, doanh nghiệp cho rằng việc không kê khai các thông tin trên đã ảnh hưởng đến quyết định nhận bảo hiểm và đưa ra quyết định xử lý theo quy định của hợp đồng.

Ở chiều ngược lại, khách hàng lại cho rằng mình chưa từng được bác sĩ kết luận mắc viêm gan B, chưa từng điều trị bệnh gan và cũng không hiểu ý nghĩa của các chỉ số HBsAg, SGOT hay SGPT. Trong nhận thức của người bệnh, họ chỉ từng nhập viện để điều trị gãy xương và không hề có ý định che giấu tình trạng sức khỏe.

Đây cũng chính là điểm khiến hồ sơ trở nên đặc biệt. Vấn đề không chỉ nằm ở việc có kê khai hay không kê khai, mà còn nằm ở nhận thức của khách hàng về chính tình trạng sức khỏe của mình. Một người không có chuyên môn y khoa liệu có đủ khả năng hiểu hết ý nghĩa của từng chỉ số xét nghiệm? Khi bệnh viện không kết luận bệnh, không kê đơn điều trị và cũng không hướng dẫn theo dõi, rất nhiều người sẽ mặc nhiên cho rằng mình hoàn toàn khỏe mạnh.

Tuy nhiên, dưới góc độ bảo hiểm, những thông tin tưởng chừng rất nhỏ này đôi khi lại là căn cứ quan trọng trong quá trình thẩm định rủi ro. Chỉ một chỉ số bất thường trong hồ sơ y tế cũng có thể làm thay đổi phương án thẩm định, điều kiện chấp nhận bảo hiểm hoặc cách xem xét quyền lợi sau này. Chính vì vậy, việc rà soát hồ sơ sức khỏe trước khi tham gia bảo hiểm không chỉ là trách nhiệm của khách hàng mà còn là trách nhiệm của người tư vấn.

Qua hồ sơ này, Sự Kiện Bảo Hiểm muốn gửi đến khách hàng một lời cảnh báo. Đừng đợi đến khi xảy ra sự kiện bảo hiểm mới bắt đầu xem lại hồ sơ bệnh án của mình. Nếu đã từng nhập viện, từng phẫu thuật hoặc từng thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu, hãy chủ động xin lại đầy đủ hồ sơ y tế, đọc kỹ các kết quả xét nghiệm và trao đổi với bác sĩ nếu còn bất kỳ chỉ số nào chưa hiểu rõ. Khi tham gia bảo hiểm, hãy kê khai trên cơ sở hồ sơ y tế thay vì chỉ dựa vào trí nhớ hoặc cảm nhận rằng “tôi vẫn khỏe”. Quan trọng hơn, hãy lựa chọn một tư vấn viên có chuyên môn, sẵn sàng đồng hành cùng bạn đọc lại hồ sơ bệnh án và nhận diện những yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình thẩm định. Một buổi tư vấn kỹ lưỡng trước khi ký hợp đồng luôn có giá trị hơn rất nhiều so với việc xử lý tranh chấp khi biến cố đã xảy ra.

Đối với đội ngũ tư vấn viên, đây cũng là một bài học đáng suy ngẫm. Giá trị của người làm nghề không nằm ở việc hoàn thành một bộ hồ sơ tham gia bảo hiểm, mà nằm ở khả năng giúp khách hàng kê khai đầy đủ, đúng bản chất và hạn chế tối đa rủi ro phát sinh trong tương lai. Thay vì chỉ hỏi khách hàng “Anh chị có bệnh gì không?”, hãy đi sâu hơn vào lịch sử điều trị, các lần nhập viện, hồ sơ bệnh án và những xét nghiệm bất thường mà khách hàng từng thực hiện. Chỉ một lần cùng khách hàng xem lại hồ sơ y tế cũng có thể giúp phát hiện những thông tin mà chính khách hàng chưa từng để ý, nhưng lại quyết định số phận của cả một hợp đồng bảo hiểm nhiều năm sau.

Đó cũng là lý do Sự Kiện Bảo Hiểm không ngừng xây dựng các chương trình đào tạo chuyên sâu dành cho tư vấn viên. Từ các buổi Zoom cộng đồng miễn phí, chuỗi Ly Cà Phê chia sẻ hồ sơ thực tế, đến các khóa học về thẩm định sơ bộ, đọc hiểu hồ sơ y khoa, phân tích điều khoản và phản biện bồi thường, toàn bộ nội dung đều được xây dựng từ những hồ sơ có thật, những tình huống thực chiến và những bài học được đúc kết trong quá trình đồng hành cùng khách hàng trên toàn quốc.

Một tư vấn viên giỏi không chỉ giúp khách hàng tham gia được hợp đồng bảo hiểm, mà còn phải đủ kiến thức để bảo vệ quyền lợi của họ khi biến cố thực sự xảy ra. Và đôi khi, điều quyết định quyền lợi hàng trăm triệu hay hàng tỷ đồng lại không nằm ở căn bệnh, mà nằm ở một dòng thông tin rất nhỏ trong hồ sơ bệnh án mà cả khách hàng lẫn tư vấn viên đều đã vô tình bỏ qua.