Đây là một case thực tế đang tạo ra khá nhiều ý kiến trái chiều trong cộng đồng Sự kiện bảo hiểm

Khách hàng tham gia sản phẩm chính Vững Tương Lai của MB Ageas Life và mua thêm sản phẩm bổ trợ Hỗ trợ viện phí và chi phí phẫu thuật với số tiền bảo hiểm lên tới 1 tỷ đồng.

Trong quá trình sinh hoạt, khách hàng không may bị xương cá mắc thực quản và phải nhập viện tại Vinmec Nha Trang để điều trị.

Theo hồ sơ y tế, bác sĩ thực hiện nội soi thực quản có can thiệp lấy dị vật. Sau điều trị, khách hàng nằm viện một ngày rồi xuất viện.

Hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi được chuẩn bị đầy đủ, bao gồm giấy ra viện, kết quả thủ thuật nội soi thực quản, bảng kê chi phí, hóa đơn viện phí và hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.

Sau quá trình thẩm định, doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận chi trả quyền lợi Hỗ trợ viện phí.

Do khách hàng điều trị nội trú một ngày nên số tiền được chi trả là:

0,2% × Số tiền bảo hiểm 1 tỷ đồng = 2 triệu đồng.

Tuy nhiên, quyền lợi Chi phí phẫu thuật lại không được chấp thuận.

ĐIỀU GÌ KHIẾN CASE NÀY TRỞ NÊN ĐÁNG CHÚ Ý?

Khi đối chiếu với bảng quyền lợi của sản phẩm bổ trợ, nhiều tư vấn viên nhận thấy trong phụ lục có quy định quyền lợi đối với “Nội soi thực quản” với tỷ lệ chi trả bằng 2% số tiền bảo hiểm.

Nếu áp dụng quyền lợi này, số tiền khách hàng có thể nhận lên tới:

2% × 1 tỷ đồng = 20 triệu đồng.

Tuy nhiên, doanh nghiệp bảo hiểm đã từ chối quyền lợi phẫu thuật.

Theo thư phản hồi, lý do được đưa ra là thủ thuật nội soi lấy dị vật xương cá không thuộc danh mục phẫu thuật được chi trả theo phụ lục của hợp đồng.

Vì vậy, khách hàng chỉ được giải quyết quyền lợi hỗ trợ viện phí 2 triệu đồng, còn quyền lợi chi phí phẫu thuật không phát sinh.

GÓC NHÌN NGHIỆP VỤ ĐÁNG ĐỂ TƯ VẤN VIÊN SUY NGẪM

Điểm khiến nhiều người tranh luận nằm ở chỗ:

Hồ sơ bệnh viện thể hiện khách hàng được thực hiện nội soi thực quản có can thiệp lấy dị vật.

Trong khi đó, bảng quyền lợi của sản phẩm lại có danh mục “Nội soi thực quản”.

Vậy hai nội dung này có được hiểu là một hay không?

Hay cụm từ “Nội soi thực quản” trong phụ lục chỉ áp dụng cho một nhóm phẫu thuật hoặc thủ thuật được định nghĩa riêng theo quy tắc sản phẩm?

Việc xác định phạm vi chi trả sẽ phụ thuộc vào cách diễn giải điều khoản và danh mục quyền lợi trong hợp đồng bảo hiểm.

Đây cũng là lý do vì sao, trong thực tế bồi thường, cùng là một kỹ thuật y khoa nhưng chưa chắc đã đồng nghĩa với việc phát sinh quyền lợi bảo hiểm.

BÀI HỌC TỪ CASE STUDY NÀY

Qua tình huống trên có thể thấy, khi tư vấn quyền lợi phẫu thuật cho khách hàng, điều quan trọng không chỉ là số tiền bảo hiểm hay tỷ lệ chi trả, mà còn phải hiểu rõ phạm vi áp dụng của từng quyền lợi theo quy tắc và điều khoản sản phẩm.

Đối với tư vấn viên, việc đọc kỹ bảng quyền lợi, phụ lục danh mục phẫu thuật và định nghĩa trong hợp đồng sẽ giúp hạn chế những kỳ vọng chưa chính xác từ phía khách hàng khi xảy ra rủi ro.

Đối với khách hàng, trước khi cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm từ chối không hợp lý, cần đối chiếu đầy đủ hồ sơ y tế với quy tắc sản phẩm để xác định quyền lợi có thực sự phát sinh theo hợp đồng hay không.

Theo bạn, trong trường hợp này, việc doanh nghiệp bảo hiểm từ chối quyền lợi chi phí phẫu thuật là phù hợp với quy tắc sản phẩm hay vẫn còn những điểm cần được xem xét thêm?

Hãy chia sẻ góc nhìn của bạn. Đây cũng là một tình huống thực tế rất đáng để tư vấn viên cùng phân tích, trao đổi và nâng cao kỹ năng đọc điều khoản trong hoạt động bồi thường bảo hiểm.