Trong bồi thường bảo hiểm, không phải hồ sơ nào cũng bắt đầu từ dữ liệu rõ ràng. Có những trường hợp, toàn bộ quá trình phải bắt đầu từ việc đi tìm thông tin.

Đây là một case thực tế tại Sự Kiện Bảo Hiểm.

Khách hàng – người bố, 62 tuổi, mất đột ngột vào tháng 11/2025. Điều khó khăn không chỉ nằm ở sự kiện bảo hiểm mà ở chỗ: Khách hàng không để lại bất kỳ giấy tờ, di chúc hay thông tin nào liên quan đến các hợp đồng bảo hiểm cho gia đình. Người con gần như không có đầu mối. Khi tìm đến Sự Kiện Bảo Hiểm, thông tin duy nhất nắm được là:

• Có một hợp đồng tại “nhà đỏ” (AIA)
• Không biết số tiền bảo hiểm là bao nhiêu
• Không rõ có bao nhiêu hợp đồng đã từng tham gia và còn hiệu lực hay không
• Hồ sơ đang vướng ở phần tóm tắt bệnh án
• Thậm chí không xác định chính xác đã ký qua ngân hàng nào

Gia đình trước đó đã làm việc với phía ngân hàng – nơi khách hàng ký hợp đồng. Tuy nhiên, hướng dẫn chủ yếu dừng lại ở việc nộp hồ sơ theo quy trình, chưa có định hướng cụ thể về khả năng chi trả hay cách xử lý các vướng mắc.

GIAI ĐOẠN 1: TÁI THIẾT LẬP TOÀN BỘ THÔNG TIN HỢP ĐỒNG

Khi tiếp nhận, Sự Kiện Bảo Hiểm không bắt đầu từ việc “nộp hồ sơ”, mà bắt đầu từ việc xác định lại toàn bộ danh mục hợp đồng của khách hàng. Thông qua quá trình rà soát và đối chiếu dữ liệu, Ban Quản Trị đã:

• Xác định được 6 hợp đồng bảo hiểm tại AIA
• Tổng phí đóng hàng năm hơn 1 tỷ đồng/năm
• Các hợp đồng được ký rải rác từ năm 2022 đến hợp đồng gần nhất năm 2025

Trong đó:

• 3 hợp đồng đã mất hiệu lực
• 3 hợp đồng còn hiệu lực, người thụ hưởng là người con

Từ đây, người con được xác định là đại diện để tiếp tục xử lý hồ sơ bồi thường. Song song với đó, các hợp đồng được kiểm tra về thời gian hiệu lực, thời gian chờ và điều kiện chi trả, nhằm xác định liệu quyền lợi có đủ điều kiện để yêu cầu bồi thường hay không.

GIAI ĐOẠN 2: XỬ LÝ HỒ SƠ Y KHOA – ĐIỂM NGHẼN CHÍNH CỦA HỒ SƠ

Sau khi xác định được hợp đồng, hồ sơ chuyển sang vướng mắc lớn nhất: hồ sơ bệnh án.

Phía doanh nghiệp bảo hiểm yêu cầu bổ sung:

• Tường trình lần phát hiện bệnh đầu tiên
• Tóm tắt bệnh án tại Bệnh viện Bạch Mai
• Dữ liệu VSSID trong 5 năm gần nhất

Đội ngũ Sự Kiện Bảo Hiểm, trực tiếp là bạn Sơn Nguyễn, đã đồng hành cùng khách hàng quay lại bệnh viện để làm việc và thu thập hồ sơ. Sau khoảng 1 tuần, toàn bộ hồ sơ y khoa cơ bản được hoàn thiện.

Tuy nhiên, vấn đề phát sinh tại đây. Trong bệnh án ghi nhận:

• Nguyên nhân tử vong liên quan đến các bệnh lý như tăng huyết áp, biến chứng thần kinh, suy tim, suy thận
• Đồng thời xuất hiện yếu tố rất bất lợi: ghi nhận khách hàng viêm gan mãn tính và sử dụng rượu bia nhiều năm

Đây là chi tiết có thể ảnh hưởng trực tiếp đến việc đánh giá quyền lợi. Tuy nhiên, khi làm việc lại với gia đình, thông tin thực tế hoàn toàn khác:

• Khách hàng không sử dụng rượu bia
• Không có tiền sử điều trị bệnh gan
• Là người rất chú trọng sức khỏe, có chế độ ăn uống và kiểm tra định kỳ, có đội ngũ theo dõi riêng

Vấn đề đặt ra: Hồ sơ y khoa đã ghi nhận, nhưng không phản ánh đúng thực tế. Và khách hàng đã mất – không thể đối chiếu trực tiếp. Bệnh viện không điều chỉnh lại hồ sơ do không có cơ sở xác minh sau khi bệnh nhân đã mất.

GIAI ĐOẠN 3: LÀM RÕ DỮ LIỆU BẤT LỢI VÀ XÂY DỰNG LẠI LUẬN ĐIỂM

Trước tình huống này, Sự Kiện Bảo Hiểm triển khai theo hướng: Cùng với gia đình xây dựng lại bản tường trình chi tiết làm rõ toàn bộ quá trình sức khỏe, điều trị và diễn biến bệnh của khách hàng, đưa các lịch sử sức khỏe thực tế của khách hàng

Sau khi nộp hồ sơ, phía doanh nghiệp bảo hiểm tiếp tục yêu cầu bổ sung thêm một lần nữa, với nội dung chi tiết hơn về quá trình điều trị và diễn biến tại bệnh viện. Sự Kiện Bảo Hiểm tiếp tục hỗ trợ hoàn thiện hồ sơ theo yêu cầu, đảm bảo toàn bộ thông tin được trình bày rõ ràng – nhất quán – có căn cứ.

KẾT QUẢ CUỐI CÙNG

Sau khi hoàn thiện đầy đủ hồ sơ theo đúng yêu cầu và làm rõ các điểm bất lợi, hồ sơ được xem xét lại. Kết quả, phía AIA đã ra quyết định: Chi trả 3,1 tỷ đồng cho khách hàng theo đúng quyền lợi hợp đồng.

GÓC NHÌN CHUYÊN MÔN

Case này cho thấy hai khó khăn phổ biến trong bồi thường:

• Khách hàng không để lại thông tin dẫn đến gia đình không có dữ liệu để bắt đầu
• Hồ sơ y khoa ghi nhận chưa chính xác khiến việc dễ bị đánh giá theo hướng bất lợi

Trong những trường hợp như vậy, việc xử lý không dừng ở việc nộp hồ sơ, mà là: tái thiết lập dữ liệu – làm rõ thông tin – và dẫn dắt quá trình theo đúng hướng chuyên môn.

KHUYẾN NGHỊ

Đối với khách hàng và gia đình:

• Nên lưu trữ và chia sẻ thông tin hợp đồng cho người thân
• Rà soát kỹ hồ sơ y khoa khi phát sinh sự kiện bảo hiểm
• Với các hồ sơ có yếu tố phức tạp, cần có định hướng đúng ngay từ đầu

Nếu bạn, người thân hoặc khách hàng của mình đang gặp các vướng mắc tương tự, đặc biệt là những hồ sơ thiếu thông tin, có yếu tố bất lợi hay đang gặp vướng mắc trong quá trình xử lý hãy liên hệ đến sự kiện bảo hiểm để được hỗ trợ

Sự Kiện Bảo Hiểm – Claims Central