Ở phần trước, chúng ta đã cùng theo dõi một tình huống khá đặc biệt. Khách hàng tham gia quyền lợi bổ sung Hỗ trợ viện phí và Chi phí phẫu thuật với số tiền bảo hiểm lên tới 1 tỷ đồng tại MB Ageas Life. Khi không may bị xương cá mắc thực quản và phải nội soi lấy dị vật tại bệnh viện, khách hàng chỉ được doanh nghiệp bảo hiểm chi trả 2 triệu đồng tiền trợ cấp nằm viện, trong khi quyền lợi chi phí phẫu thuật trị giá 20 triệu đồng bị từ chối.

Nhiều người khi nhận được thư từ chối thường nghĩ rằng đó là quyết định cuối cùng và đành chấp nhận. Nhưng khách hàng trong hồ sơ này đã lựa chọn một hướng đi khác. Thay vì dừng lại, khách hàng đã tìm đến Sự Kiện Bảo Hiểm với mong muốn được rà soát lại toàn bộ hồ sơ và điều khoản hợp đồng.

Điều đầu tiên SKBH thực hiện không phải là tranh luận với doanh nghiệp bảo hiểm hay gửi ngay một đơn khiếu nại. Chúng tôi bắt đầu từ việc đọc lại toàn bộ hồ sơ.

Từ bệnh án, giấy ra viện, kết quả nội soi, bảng kê viện phí, thư từ chối của doanh nghiệp bảo hiểm cho đến Quy tắc và Điều khoản của sản phẩm đều được phân tích lại một cách độc lập.

Trong hồ sơ y tế, bệnh viện ghi nhận rất rõ khách hàng được thực hiện nội soi thực quản để lấy dị vật xương cá. Khi đối chiếu với Phụ lục quyền lợi của hợp đồng, SKBH phát hiện một chi tiết quan trọng: trong danh mục phẫu thuật được chi trả có quy định “Nội soi phế quản, nội soi thực quản” được hưởng quyền lợi bằng 2% số tiền bảo hiểm.

Không dừng lại ở đó, đội ngũ chuyên môn tiếp tục đọc phần định nghĩa “Phẫu thuật” trong hợp đồng. Điều khoản quy định đây là biện pháp kỹ thuật do bác sĩ chuyên môn thực hiện bằng các dụng cụ chuyên dụng tại cơ sở y tế đủ điều kiện.

Khi đặt hồ sơ y tế cạnh điều khoản hợp đồng, SKBH nhận thấy ca điều trị của khách hàng có đầy đủ căn cứ để được xem xét quyền lợi chi phí phẫu thuật.

Từ những phân tích này, SKBH hỗ trợ khách hàng xây dựng văn bản phản hồi gửi doanh nghiệp bảo hiểm. Nội dung phản hồi không dựa trên cảm tính hay tranh cãi, mà viện dẫn cụ thể từng điều khoản của hợp đồng, từng nội dung trong hồ sơ bệnh án và đề nghị doanh nghiệp bảo hiểm làm rõ căn cứ pháp lý của việc từ chối quyền lợi phẫu thuật.

Sau khi tiếp nhận hồ sơ phản hồi và rà soát lại toàn bộ vụ việc, MB Ageas Life đã thay đổi quyết định.

Thay vì giữ nguyên kết quả từ chối ban đầu, doanh nghiệp bảo hiểm chấp thuận chi trả quyền lợi hỗ trợ chi phí phẫu thuật theo đúng tỷ lệ 2% số tiền bảo hiểm.

Với số tiền bảo hiểm là 1 tỷ đồng, khách hàng được chi trả thêm 20 triệu đồng.

Từ khoản chi trả ban đầu chỉ 2 triệu đồng, tổng quyền lợi cuối cùng khách hàng nhận được là 22 triệu đồng.

Điều đáng nói, 20 triệu đồng này không đến từ việc “xin” doanh nghiệp bảo hiểm xem xét, mà đến từ việc đọc đúng điều khoản, hiểu đúng bản chất hồ sơ y tế và sử dụng chính những căn cứ trong hợp đồng để bảo vệ quyền lợi của khách hàng.

Qua hồ sơ này, SKBH muốn gửi tới khách hàng và tư vấn viên ba bài học quan trọng.

Đối với khách hàng, đừng chỉ quan tâm số tiền bảo hiểm hay mức phí đã đóng. Điều quan trọng hơn là hiểu mình đang sở hữu những quyền lợi nào và điều kiện để các quyền lợi đó được chi trả.

Khi nhận được thư từ chối, cũng đừng vội cho rằng mọi cơ hội đã khép lại. Nếu hồ sơ và điều khoản hợp đồng vẫn còn căn cứ, khách hàng hoàn toàn có quyền đề nghị doanh nghiệp bảo hiểm xem xét lại quyết định.

Đối với tư vấn viên, giá trị không chỉ nằm ở việc bán được một hợp đồng. Một tư vấn viên chuyên nghiệp cần hiểu quy tắc, đọc được hồ sơ y tế, biết đối chiếu giữa thực tế điều trị và điều khoản bảo hiểm để đồng hành cùng khách hàng đến khi quyền lợi được giải quyết đúng và đầy đủ.

Đó cũng là giá trị cốt lõi mà Sự Kiện Bảo Hiểm luôn theo đuổi. Chúng tôi tin rằng, bồi thường không phải là cuộc tranh luận để giành phần thắng, mà là quá trình sử dụng kiến thức chuyên môn, hồ sơ y tế và căn cứ pháp lý để bảo vệ những quyền lợi mà khách hàng đáng được nhận.

Claim khó, có Sự kiện bảo hiểm